下のフォームへお間違えのないように、ご記入ください。
※印は必須項目ですので必ずご記入下さい。

お名前※	性 　名
フリガナ※	性 　名
生年月日※	19 年 月 日
性別※	男性　　 女性
ご住所※	〒 (半角)　(例：012-3456)　 都道府県 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市町村名・番地 アパート名など
お電話番号※	- - (半角)
E-mail※	(半角)
E-mail(確認)※	(半角)
★下記アンケートにご協力ください（それぞれひとつだけお選びください）
あなたが気になるコーディネートはどれ？ 　 Ａ：アースカラーのメディタレイニアン（地中海）スタイル 　 Ｂ：シンプルモダンで北ヨーロッパテイスト 　 Ｃ：重厚感あるクラシカルなスタイル 　 Ｄ：カラフルなヨーロピアンカラーで華やかな雰囲気 あなたの夢のライフスタイルは？ 　 Ａ：風を感じながら、ウッドデッキでお昼寝。休日こそ、我が家でのんびり過ごしたいな。 　 Ｂ：たまにはひとりで過ごす空間も欲しいな。新しいアイデアが生まれるかも。 　 Ｃ：家族の笑顔が最高のおもてなし、そんなホームパーティーをひらきたいの。 　 Ｄ：オシャレなキッチンスペースで料理も仕事も私らしくこなしたいわ。 　 Ｅ：スポーツやアウトドアグッズも収納できる機能性のあるガレージが欲しいんだ。 　 Ｆ：ちょっとしたホビースペースで、絵を描いたりガーデニングができたら最高。 　 Ｇ：好きな絵や写真を飾れるオシャレなギャラリースペースがあったらいいなぁ。 　 Ｈ：ペットとくつろぐことだって大事な時間。お互いの存在をいつも感じていたい。 >
★あなたのことを教えてください（それぞれひとつだけお選びください）
いつごろ家を建てる予定ですか？ 　 半年以内　　 1年以内　　 2年以内　　 2年以降　　 未定 建築予定場所を教えてください 　 持っている　　場所 　 探している　　希望場所 当社へのご要望要項を教えてください（複数選択可） プラン提案 資金計画提案 パンフレット希望 実例を見たい 特になにもない   その他 ご質問やご意見などありましたらご記入ください
※個人情報の取り扱いについて ・お客様から頂いた情報は、インターデコハウス旭川（石山工務店）が管理します。 ・エリア外からの資料請求の場合、施工エリアを管理するインターデコハウスネットワーク店に 　譲渡する場合がございますのでご了承ください。